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Schieds- und Schlichtungsverfahren sowie Rechtsschutz im stationären Bereich in Deutschland


Prof. Dr. Dagmar Felix Die Autoren:

Prof. Dr. Dagmar Felix


lehrt und forscht an der Universität Hamburg "Öffentliches Recht" sowie "Sozialrecht" und ist Vorsitzende der Schiedsstelle nach § 18a KHG in Hamburg.




KURZFASSUNG

Einführung

Wenn der Sozialstaat eine persönliche Dienstleistung zur Verfügung stellt, bedürfen die Sozialleistungsträger externer Partner, die den Anspruch gegenüber dem Versicherten erfüllen. Die Vergütung dieser sogenannten Leistungserbringer wird im Sozialrecht überwiegend durch Verträge gesteuert, d.h. die Betroffenen sind aufgerufen, ihre Rechtsbeziehungen zueinander konsensual zu regeln. Der Abschluss öffentlich-rechtlicher Verträge im Spannungsfeld zwischen Ressourcenknappheit auf der einen und betriebswirtschaftlichen Rentabilitätserwägungen auf der anderen Seite bringt allerdings naturgemäß Konflikte hervor, die die Kompromissbereitschaft der Beteiligten gelegentlich überfordern – und genau diese Konflikte sollen die vom Gesetzgeber etablierten Schieds- und Schlichtungsstellen lösen. Sie ermöglichen jenseits der Gerichtsbarkeit eine adäquate Form der Streitschlichtung, die sich am Leitprinzip der Selbstverwaltung orientiert und durch eine größere Sachnähe und eine schnelle Reaktionszeit gekennzeichnet ist. Insofern überrascht es nicht, dass sich Schieds-, Schlichtungs-, Gutachter- und Einigungsstellen beim Sozialgesetzgeber zunehmender Beliebtheit erfreuen. Im stationären Bereich sind insbesondere zwei Gremien bedeutsam: Die Schiedsstelle nach § 18a KHG setzt nach einem Scheitern der Verhandlungen die maßgeblichen Vergütungstatbestände fest, der Schlichtungsausschuss nach § 17c KHG soll bei einem Streit über die Abrechnung einer konkreten und bereits erfolgten Krankenhausbehandlung zwischen den Parteien schlichten.

 

Die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 1 KHG

 Allgemeines

Gemäß § 18a Abs. 1 KHG bilden die Landeskrankenhausgesellschaften und die Landesverbände für jedes Land mindestens eine Schiedsstelle; diese besteht aus einem neutralen Vorsitzenden sowie aus Vertretern der Krankenkassen und Krankenhäuser aus gleicher Zahl. Die Mitglieder führen ihr Amt als Ehrenamt; sie sind an Weisungen nicht gebunden. Die Entscheidungen werden mit der Mehrheit der Mitglieder getroffen.


Zur Genehmigungsbedürftigkeit der Schiedsstellenentscheidungen

Da die Länder um ihren Einfluss auf die Höhe der Pflegesätze fürchteten, wurde die Verbindlichkeit der Pflegesätze von der behördlichen Genehmigung abhängig gemacht – das gilt für die Vereinbarung selbst, aber auch für die Entscheidung der Schiedsstelle. In diesem zentralen Punkt unterscheidet sich die Tätigkeit der Schiedsstelle nach § 18a KHG von allen anderen sozialrechtlichen Schiedsstellen, deren Entscheidungen unmittelbar verbindlich sind. Dieses Genehmigungserfordernis bereitet in der Praxis nicht unerhebliche erhebliche Probleme faktischer und rechtlicher Natur.

Zunächst einmal kann sich „der Weg zum Geld“ für Krankenhäuser als sehr lang erweisen. Kommt es – nach oft monatelangen Verhandlungen zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern – nicht zu einer vollständigen Einigung, muss von einer Partei die Schiedsstelle angerufen werden. Das Verfahren vor der Schiedsstelle unterliegt zwar dem Beschleunigungsgrundsatz; in der Praxis allerdings vergehen bis zum Beschluss oft Monate, unter anderem weil der Anspruch auf rechtliches Gehör beider Parteien zu beachten ist. Ist ein Beschluss ergangen, bedarf dieser nun der Genehmigung der zuständigen Behörde, die nur auf Antrag einer Vertragspartei tätig werden darf. Beantragt werden kann dabei die Genehmigung der von der Schiedsstelle festgesetzten Werte, aber auch die Versagung der Genehmigung. Auch das behördliche Genehmigungsverfahren nimmt wegen der Prüfung der oft umfangreichen Unterlagen und der Einholung von Stellungnahmen der Vertragsparteien viel Zeit. Gegen die Entscheidung der Behörde steht den Vertragsparteien schließlich der Rechtsweg zum Verwaltungsgericht offen – und der beansprucht bekanntermaßen oft Jahre bis zu einer abschließenden Entscheidung. Insgesamt führt die Erforderlichkeit einer behördlichen Genehmigung zu einer deutlichen zeitlichen Verzögerung im Kontext der Festsetzung neuer Pflegesätze. Ganz unabhängig davon darf ein weiterer tatsächlicher Effekt des Genehmigungsverfahrens nicht unterschätzt werden: Die Parteien wissen, dass es eine Art zweite Verhandlungsrunde bei der Behörde gibt – und dies reduziert das Engagement für einen erfolgreichen Abschluss des Schiedsstellenverfahrens deutlich. Was hier nicht gelingt, kann im anschließenden und letztlich entscheidenden behördlichen Verfahren schließlich noch korrigiert werden.

 

Das im Krankenhausfinanzierungsrecht vorgesehene Genehmigungserfordernis hat jedoch auch unmittelbare rechtliche Konsequenzen. Das betrifft zunächst die Rechtsnatur der Schiedsstellenentscheidung selbst. Die Rechtsprechung sieht diese Entscheidung als nicht anfechtbaren, internen Mitwirkungsakt an: Da die neuen Pflegesätze erst mit Genehmigung der Schiedsstellenvereinbarung durch die Behörde Verbindlichkeit erlangten, komme allein dieser Genehmigung die den Verwaltungsakt kennzeichnende Außenwirkung zu.

 

Das maßgebliche Verfahrensrecht; insbesondere: Der Untersuchungsgrundsatz

Aufgrund der Anordnungen in den gemäß § 18a Abs. 4 KHG erlassenen Rechtsverordnungen ist trotz der fehlenden Verwaltungsaktqualität des Schiedsstellenbeschlusses das Verwaltungsverfahrensgesetz des jeweiligen Bundeslandes zu beachten. Dem für das Verwaltungsverfahrensrecht prägenden Untersuchungsgrundsatz hat das Bundesverwaltungsgericht allerdings im Jahr 2005 die Geltung für das Schiedsstellenverfahren abgesprochen. Das gesamte Verfahren sei durch den Beibringungsgrundsatz geprägt; das zeige schon die paritätische Zusammensetzung der Schiedsstelle mit Vertretern der Krankenhaus- und Krankenkassenseite und einem neutralen Vorsitzenden. Jede Partei müsse ihre Position darlegen, wenn sie Gehör finden wolle; sämtliche den Pflegesatzparteien im Verhandlungsverfahren auferlegten Vorlage- und Mitwirkungspflichten seien auch im Schiedsstellenverfahren zu beachten. Die gesetzlich vorgesehene Sechs-Wochen-Frist für die Entscheidung könne nie eingehalten werden, wenn die Schiedsstelle das medizinisch leistungsgerechte Budget ohne substantiierte Darlegung der Parteien selbst ermitteln müsse. Unabhängig davon ob diese Argumentation in allen Punkten überzeugt, bedeutet diese Rechtsprechung für die Schiedsstellen eine erhebliche Arbeitserleichterung. In entsprechenden Verfahren geht es oft um komplexe Zusammenhänge, deren Kenntnis nur  wenigen Personen überhaupt bekannt ist; hier ist der letztlich allein entscheidende Vorsitzende auf das Vorbringen der Parteien angewiesen.

 

Kein Rechtsschutz gegen die Schiedsstellenfestsetzung

Aus § 18 Abs. 5 S. 2 und 3 KHG ist zu folgern, dass nur gegen die Genehmigung der Schiedsstellenentscheidung der Rechtsweg eröffnet ist. Eine Verdoppelung des Rechtsschutzes – Klage gegen die Festsetzung selbst als auch gegen die Genehmigung bzw. deren Versagung – wäre nicht nur in ökonomischer, sondern auch in rechtlicher Hinsicht wenig sinnvoll. Klagegegner im gerichtlichen Verfahren ist nach dem Rechtsträgerprinzip der Träger der Landesbehörde, die die Festsetzung der Schiedsstelle genehmigt bzw. diese Genehmigung versagt hat. Die Schiedsstelle selbst ist am gerichtlichen Verfahren in keiner Weise beteiligt; sie ist auch nicht beizuladen.

 

5. Im Besonderen: Das Verhältnis der Schiedsstelle zur Genehmigungsbehörde

Gemäß § 18 Abs. 5 KHG werden die festgesetzten Pflegesätze von der zuständigen Landesbehörde genehmigt, wenn sie den Vorschriften dieses Gesetzes und sonstigem Recht entsprechen. Der Genehmigungsbehörde ist damit nur die Alternative zugebilligt, die Pflegesatzfestsetzung zu genehmigen oder aber die Genehmigung wegen Rechtswidrigkeit der Festsetzung zu versagen. Eine „Nachbesserung“ der Festsetzung sieht das Gesetz nicht vor. Bei der Prüfung durch die Behörde handelt es sich um eine reine Rechtskontrolle im Rahmen gebundener Verwaltungstätigkeit. Die Genehmigung ist zu erteilen, wenn der Schiedsspruch dem geltenden Recht entspricht; ist dies nicht der Fall, ist die Genehmigung zu versagen. Die Rechtsprechung billigt der Schiedsstelle einen weiten Beurteilungs- und Gestaltungsspielraum zu; dies ist schon deshalb gerechtfertigt, weil es sich bei Pflegesatzvereinbarungen – und damit auch den Festsetzungen der Schiedsstelle – häufig um sogenannte Paketlösungen handelt, bei der die einzelnen Bereiche nicht losgelöst voneinander betrachtet werden dürfen. Hinzu kommt, dass die Schiedsstelle ebenso wie die Vertragsparteien in erheblichem Umfang Prognoseentscheidungen treffen muss – für solche in die Zukunft gerichteten Entscheidungen muss zwangsläufig ein gewisser Beurteilungsspielraum eingeräumt werden.

Die Genehmigungsbehörde ist daher darauf beschränkt, dass ihr Genehmigungssubstrat daraufhin überprüft wird, ob es den in den Fachgesetzen vorgeschriebenen verfahrens- und materiell-rechtlichen Vorschriften entspricht. In der Praxis allerdings neigt manche Landesbehörde, die ihren Einfluss auf die Krankenhausfinanzierung schwinden sieht, zu einer Überschreitung der Kontrollgrenzen. Ein solches Vorgehen ist jedoch vom Gesetz nicht gedeckt und müsste jedenfalls vom Verwaltungsgericht korrigiert werden.

Wird die Genehmigung von der Behörde versagt, bestimmt § 14 Abs. 3 KHEntgG, dass die Schiedsstelle auf Antrag einer Partei verpflichtet ist, unter Beachtung der Rechtsauffassung der Behörde erneut zu entscheiden. Die Regelung stellt damit eine Ausnahme von der grundsätzlich gegebenen Weisungsfreiheit der Schiedsstellenmitglieder dar. Angesichts der darin enthaltenen Regelung ist es wichtig, dass die Genehmigungsbehörde die Festsetzung umfassend prüft. Bei den mitunter anzutreffenden Hinweisen im Versagungsbescheid dergestalt, dass „schon aus diesem Grunde“ die Genehmigung zu versagen oder „jedenfalls dieser Teil der Festsetzung“ als rechtswidrig zu beanstanden sei, sind ansonsten dritte und sogar weitere Verhandlungsrunden nicht auszuschließen.

 

Zum Schlichtungsverfahren nach § 17c KHG

Einleitung

Der Schlichtungsausschuss nach § 17c KHG wird auf Antrag tätig, wenn zwischen einem Krankenhaus und einer Krankenkasse Streit über die Rechnung für eine konkrete und bereits erbrachte stationäre Leistung besteht. Hintergrund ist die in § 275 SGB V geregelte Verpflichtung der Krankenkassen, bei Krankenhausbehandlung zeitnah durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) prüfen zu lassen, ob die Voraussetzungen für diese Leistung und Art und Umfang den gesetzlichen Vorgaben entsprechen. Auch die ordnungsgemäße Abrechnung ist jedenfalls bei Auffälligkeiten zu prüfen. Vor dem Hintergrund, dass manche Krankenkassen entsprechende Gutachten des MDK in „unverhältnismäßiger und nicht sachgerechter Weise“ angefordert hatten, hatte der Gesetzgeber wiederholt versucht, das Geschehen in diesem Bereich mit Fristenregelungen und Regelungen zu Aufwandsentschädigungen in sinnvolle Bahnen zu lenken. Dennoch hatten die Sozialgerichte in den letzten Jahren mit einer Vielzahl von entsprechenden Klageverfahren zu kämpfen – und dies hat den Gesetzgeber schließlich bewogen, die „Anrufung eines Schlichtungsausschusses“ zu „ermöglichen“, um die Sozialgerichte zu entlasten. Die Schlichtungsausschüsse auf Landesebene sind in § 17c Abs. 4 KHG normiert; die näheren Einzelheiten zum Verfahren vor dem Schlichtungsausschuss sollen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen mit der jeweiligen Landeskrankenhausgesellschaft gemäß § 17c Abs. 3 Satz 8 KHG vereinbaren. Von besonderer Bedeutung ist § 17c Abs. 4b KHG. Danach ist die Durchführung des Schlichtungsverfahrens auf Landesebene Voraussetzung für die spätere Klageerhebung.

 

Praktische Probleme ergaben sich zunächst daraus, dass sich sowohl die Krankenhäuser als auch die Krankenkassen von Beginn an gegen die Einrichtung von entsprechenden Schlichtungsausschüssen gewehrt hatten. In den meisten Bundesländern bestehen bis heute keine Schlichtungsausschüsse gemäß § 17c Abs. 4 KHG, die die gesetzlich vorgesehene Aufgabe tatsächlich ausführen könnten. Die Konsequenzen für den Rechtsschutz der Krankenhäuser wären gerade mit Blick auf Art. 19 Abs. 4 GG bedenklich: Das Sozialgericht konnte seit 2013 eigentlich nicht mehr angerufen werden, ohne dass vorab ein Schlichtungsverfahren durchgeführt worden wäre – ein solches konnte aber gar nicht durchgeführt werden, weil der erforderliche Schlichtungsausschuss nicht existierte. Der Gesetzgeber wollte dieses Problem durch eine Art „Ersatzzuständigkeit“ der Schiedsstelle nach § 18a KHG lösen – dieser sollte tätig werden, wenn bis zum 31. August 2014 im betreffenden Land kein Schlichtungsausschuss anrufbar sein sollte. Auch das funktioniert in der Realität aktuell nicht – was mit einer Entscheidung des Bundessozialgerichtes zu tun hat, auf die unter Pkt. 4. zurückzukommen sein wird.

 

Zum Begriff der Schlichtung zwischen den Vertragsparteien

Aufgabe des Schlichtungsausschusses ist gemäß § 17c Abs. 4 S. 2 KHG „die Schlichtung zwischen den Vertragsparteien“, d.h. dem Krankenhaus, das die volle Vergütung begehrt und der Krankenkasse, die sich nach Prüfung durch den MDK weigert zu zahlen. Das übliche Verständnis von „Schlichtung“ klingt nach einer außergerichtlichen Beilegung des Streits zwischen den Parteien durch einen von einer neutralen Stelle vorgeschlagenen Kompromiss – den die Parteien annehmen können oder nicht. Dieses Verständnis von § 17c Abs. 4 KHG als eine Art Mediation missachtet jedoch die weiteren Aussagen des Gesetzgebers. So heißt es in § 17c Abs. 4 S. 7 KHG: „Der Schlichtungsausschuss prüft und entscheidet ….“. Man wird die Feststellung, dass es nicht gelungen ist, die Parteien zu einen, kaum als „Entscheidung“ bezeichnen können.

Die Entscheidung des Schichtungsausschusses ist entgegen einer weit verbreiteten Ansicht unter den Vertragsparteien auf Landesebene auch nicht etwa rechtlich unbeachtlich. Ausgehend vom Wortlaut des § 17c Abs. 4 KHG handelt es sich – wie auch sonst bei entsprechenden Schiedsstellenentscheidungen mit Ausnahme der Schiedsstelle nach § 18a KHG – um einen Verwaltungsakt im Sinne von § 35 SGB X. § 17c Abs. 4b S. 2 KHG unterstützt diese Auslegung: Die Entbehrlichkeit des Vorverfahrens macht ebenso wie der Ausschluss der aufschiebenden Wirkung durch Gesetz gemäß § 86a Abs. 2 Nr. 4 SGG gesetzessystematisch überhaupt nur dann Sinn, wenn es sich bei der Maßnahme um einen Verwaltungsakt handelt. Dieser wird bestandskräftig, wenn er nicht vor dem Sozialgericht angegriffen wird – und ist dann endgültig für die Parteien. Der Streit über die Vergütung wäre beendet; missachtet die Kasse die Entscheidung, könnte das Krankenhaus direkt auf Zahlung klagen, und das Bestehen der Forderung wäre bereits auch für das Sozialgericht bindend entschieden.

 

Zum Rechtsschutz der Betroffenen

Dieses Verständnis erscheint allerdings unvereinbar mit § 17c Abs. 4b S. 3 KHG. Dieser bestimmt, dass „bei Klagen, mit denen nach Durchführung einer Abrechnungsprüfung nach § 275 Abs. 1c des Fünften Buches ‚Sozialgesetzbuch‘ eine streitig gebliebene Vergütung gefordert wird“, das Schlichtungsverfahren nach Absatz 4 durchzuführen ist, wenn der Wert der Forderung 2.000 Euro nicht übersteigt. Hier geht der Gesetzgeber offenbar davon aus, dass das Krankenhaus nach Durchführung des Schlichtungsverfahrens direkt gegen die Krankenkasse auf Zahlung der Vergütung klagt – obwohl die Entscheidung des Schlichtungsausschusses selbst gemäß § 17c Abs. 4 S. 1 KHG vor den Sozialgerichten ohne Vorverfahren angegriffen werden kann.

 

Fazit

Schiedsstellen und Schlichtungsausschüsse sind aus dem Sozialrecht nicht mehr wegzudenken. Je härter der Verteilungskampf wird, umso öfter werden sie in Anspruch genommen. Dabei geht es nicht primär darum zu entscheiden, was Recht ist, sondern die entsprechenden Stellen sollen interessengeleitete Lösungen finden und dabei innerhalb der vom Recht bereit gestellten Spielräume autonomes, für die Betroffenen „passendes“ Recht schaffen. Das kann allerdings nur gelingen, wenn die Rahmenbedingungen entsprechend ausgestaltet sind. Der Gesetzgeber muss zum einen eine in sich geschlossene und konsequente Selbstverwaltungslösung schaffen. Der vor Jahrzehnten als politischer Kompromiss zustande gekommene Sonderweg des Genehmigungserfordernisses im Krankenhausfinanzierungsrecht sollte beendet werden. Zum anderen müssen die gesetzlichen Vorgaben hinreichend klar sein. Bezogen auf den Schlichtungsausschuss nach § 17c KHG verschließt sich das Gesetz einer wirklich sinnvollen Anwendung – das zeigt letztlich auch die Entscheidung des Bundessozialgerichts, das offenbar v.a. versucht hat, der Rechtsschutzgarantie zur Durchsetzung zu verhelfen. Hier erscheint eine Nachbesserung durch den Gesetzgeber dringend geboten. Diese ist aktuell in Arbeit; man will zwar als Schlichtungsverfahren festhalten, gleichzeitig aber gesetzlich klarstellen, dass hier kein Verwaltungsakt erlassen wird. Ob das die Probleme löst, dürfte allerdings fraglich sein.