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Atorvastatin Therapie


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Unter dem Begriff „Akutes Koronarsyndrom (ACS)“ werden unmittelbar lebensbedrohliche koronare Herzerkrankungen zusammengefasst, die instabile Angina, der akute Myokardinfarkt und der plötzliche Herztod.
Die PROVE IT Studie vergleicht die Intensivtherapie Atorvastatin 80mg mit der Standardtherapie Pravastatin 40mg bei akutem Koronarsyndrom, ursprünglich sollte die Nichtunterlegenheit von Pravastatin gezeigt werden, nachträglich erfolgte ein Wechsel der zu prüfenden statistischen Hypothesen, von Nichtunterlegenheit von Pravastatin auf Überlegenheit von Atorvastatin. Es bleibt unklar, wie viele Patienten nicht nachbeobachtet werden konnten, es existieren widersprüchliche Angaben zu den „lost to follow up“ in der Publikation und einer Korrespondenz der Autoren; die Validität der Studienergebnisse der PROVE-IT Studie muss daher vorläufig in Frage gestellt werden.
In der MIRACL Studie reduziert Atorvastatin 80 mg täglich im Vergleich zu Placebo bei Patienten mit instabiler Angina pectoris ohne ST- Hebungs- - Myokardinfarkt das Risiko des Auftretens des primären Kombinationsendpunkts, es wird das Risiko der Rehospitalisierung wegen erneuter Myokardischämie reduziert, jedoch findet sich kein Unterschied zwischen Atorvastatin Behandlung und Placebo hinsichtlich der Gesamtmortalität und nicht tödlicher Myokardinfarkte. Ob sich die Ergebnisse auch auf Patienten mit akutem ST- Hebungs- Myokardinfarkt übertragen lassen, ist unklar.
Aufgrund der bisher vorliegenden Daten gibt es keine sichere Evidenz, dass eine Hochdosistherapie mit Atorvastatin nach akutem Koronarsyndrom die Gesamtsterblichkeit senkt. Eine evidenzbasierte Therapieempfehlung kann daher derzeit nicht ausgesprochen werden. Es liegt bisher ebenfalls keine ausreichende Evidenz vor, dass ein Zielwert von LDL-C von unter 70 mg/dl für Patienten mit sehr hohem Risiko, wie nach akutem Konorarsyndrom, generell empfohlen werden könnte.
Aufgrund der Studienlage besteht Evidenz, dass eine Senkung des LDL-C Spiegels in der Sekundärprävention unter 100mg/dl empfohlen wird, für Pravastatin 40 mg und Simvastatin 20-40 mg ist der Nachweis eines lebensverlängernden Effekts bei Patienten mit stabiler koronarer Herzerkrankung gegeben.
Bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen oder Diabetes, die ein hohes kardiovaskuläres Risiko haben, ist Evidenz bezüglich der Effektivität von Statinen gegeben. Allerdings sind die Kosten für ein gewonnenes Lebensjahr hoch im Vergleich zu anderen medikamentösen Therapien und Lebensstiländerung.
Bei stabiler koronarer Herzkrankheit gibt es ausreichend Evidenz für die Effektivität einer Senkung des LDL-Cholesterin Spiegels unter 100 mg/dl. (A2, B1, C1) In der Literatur werden die Zielwerte für LDL-Cholesterin in der Sekundärprävention mit weniger als 2,5 mmol/l (96 mg/dl), oder weniger als 2,6 mmol/l (100 mg/dl) angegeben.
Die Mehrzahl der Interventionsstudien zeigt, dass generell der klinische Benefit von lipidsenkender medikamentöser Therapie in Abhängigkeit von der Cholesterinsenkung steigt, es ist allerdings unklar, ob ein Schwellenwert oder eine prozentuelle Abnahme existiert, bei der die Therapie keinen weiteren klinischen Benefit bringt.
Eine geringere Dosis von Statinen bewirkt generell eine geringere Senkung des Cholesterinspiegels, allerdings besteht in den Studien mit mehr als 12 Wochen Statintherapie nur eine schwache Dosis-Wirkungsbeziehung. In der Metaanalyse des IQWIG ist für Pravastatin 40 mg und Simvastatin 20-40 mg im Vergleich zu Placebo der Nachweis eines lebensverlängernden Effekts bei Patienten mit stabiler koronarer Herzerkrankung gegeben. Das gilt auch für die koronar bedingte Sterblichkeit, nicht tödlicher Myokardinfarkte und die in den Studien jeweils definierten Kombinationsendpunkte aus kardialen und/oder vaskulär bedingten Ereignissen. Für Fluvastatin werden die vorliegenden Daten als unzureichend für einen sicheren Nutzennachweis angesehen, für Lovastatin liegt keine relevante Studie bei stabiler koronarer Herzerkrankung vor.
Die besten Ergebnisse sind mit Statindosen zu erzielen, wenn eine LDLCholesterinsenkung um 30-40% erreicht wird. Im 2004 publizierten evidenzbasierten Update der National Cholesterol Education Programm (NCEP) Adult Treatment Panel III (ATP III) guidelines wird für Pravastatin 40mg eine LDL Cholesterinsenkung mit 30-35%, für Simvastatin 20-40 mg mit 35-42% angegeben. In den Recherchen zu Frage 3 der Statingabe bei stabiler koronarer Herzkrankheit wurde Rosuvastatin nicht berücksichtigt, da es nicht als Generikum frei verschreibbar ist.