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Multidetektor-CT des Herzens im extramuralen Bereich


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Die koronare Herzerkrankung (KHK) stellt auf Grund der demographischen Entwicklung und der damit einhergehenden Morbidität ein gesundheitspolitisches Problem dar. Neue Entwicklungen in der Radiologie haben es möglich gemacht, Strukturen des Herzens „nicht invasiv“ abzubilden. Seit ca. 10 Jahren finden deshalb weltweit intensive Forschungsbemühungen statt, die zum Ziel haben, die diagnostische Genauigkeit u.a. der Computertomografie und deren klinischen Nutzen für die Diagnostik von Herzerkrankungen, insbesondere der KHK, zu evaluieren. Der große Vorteil der Herz-CT gegenüber der konventionellen Herzkatheter-Untersuchung für die Beurteilung der Herzkranzgefäße ist deren Nicht-Invasivität mit einem damit einhergehenden erheblich geringeren Risiko für Komplikationen. Es stellt sich daher die Frage, inwieweit sich die Methode zum Screening von asymptomatischen PatientInnen und/oder zur Abklärung von symptomatischen PatientInnen eignet und ob deren Einsatz nicht nur intramural, sondern auch extramural anzuraten
wäre.
Die vorliegende Arbeit sollte deshalb die sinnvolle und nutzbringende Einsatzmöglichkeit der Herz-CT zur Beurteilung der Herzkranzgefäße in der extramuralen Versorgung anhand der verfügbaren Literatur beleuchten. Zur Beantwortung der Fragestellung wurden vor allem aktuelle systematische Reviews und Meta-Analysen und interdisziplinäre Empfehlungen von österreichischen, europäischen und US-amerikanischen Fachgesellschaften herangezogen.
Beim Herz-CT handelt es sich um eine Methode, die kostenintensive Investitionen als auch eine hohe fachliche Expertise voraussetzen. Seit Jahren wird an einer Verbesserung der Technik gearbeitet. Klinisch und praktisch relevant sind derzeit v.a. die 16- und 64-Zeilen Multidetektor-Geräte. Die technisch möglicherweise überlegenen Dual-Source-CT-Scanner haben derzeit noch keine weite Verbreitung.
Der CT-Nachweis von Koronarkalk wird als eine Möglichkeit zur Früherkennung der KHK diskutiert. Die Koronarkalkbestimmung kann beim Herz-CT im Nativscan (Kalzium-Scoring) erfolgen. Insgesamt ist die Methode aber umstritten, da die Datenlage bzgl. ihrer additiven prognostischen Bedeutung kontroversiell ist, der Zusammenhang zwischen Koronarkalkmenge und Ereignishäufigkeit unklar ist und die Koronarkalkbestimmung als Screening- Methode eine zu niedrige Spezifität hat, was zu einer Zunahme von invasiven Untersuchungen bei asymptomatischen Patienten führen könnte. Somit kann ein Kalziumscore-Screening, auch wenn es auf RisikopatientInnen beschränkt ist, im extramuralen Bereich derzeit nicht empfohlen werden.
Die koronare CT-Angiografie, bei der ein nicht-ionisches Kontrastmittel i.v. appliziert wird, erlaubt die Darstellung der Herzkranzgefäße. Zahlreiche Arbeiten bescheinigen ihr eine hohe diagnostische Sicherheit für den Ausschlus einer signifikanten Stenose (> 50%). Allerdings liegen bei der Beurteilung der Arbeiten eine Reihe von methodischen Limitationen vor, die die Interpretation der Evidenz beeinträchtigen. Dies muss vor allem bei der Übertragbarkeit von Studienergebnissen, die unter "Laborbedingungen" gewonnen wurden, auf die reale Versorgungssituation bedacht werden. So handelte es sich z.B. bei den untersuchten PatientInnen um Kollektive mit einer hohen Krankheitsprävalenz, die typisch für Uni-Kliniken und entsprechende Zentren, aber nicht für den niedergelassenen Bereich ist. Weiters wurden PatientInnen mit bestimmten Merkmalen (z.B. keine Betablocker-Einnahme möglich, Übergewicht, Arrhytmien, etc) in den Analysen ausgeschlossen, ebenso Gefäße bzw. Gefäßsegmente, die nicht interpretierbar waren oder einen kleinen Durchmesser hatten.
Internationale und nationale Fachgesellschaften empfehlen (derzeit) auch keine breite Anwendung der Herz-CT (Kalzium-Scoring und koronare CTAngiografie). Sichere Einsatzmöglichkeiten sind auf wenige Indikationen beschränkt und das diagnostische Prozedere, welches auch eine Prämedikation zur Senkung der Herzfrequenz während der CT-Untersuchung vorsieht, sollte auf einer engen Kooperation von Radiologie und Kardiologie basieren. Angesichts der Struktur des extramuralen radiologischen Versorgungsangebots in Österreich muss deshalb derzeit von einem Angebot der Herz-CT in der extramuralen Versorgung abgeraten werden.