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Laser Obliteration Varikositas


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Zur Beantwortung der Frage, ob das Verfahren der endovenösen Laser-Obliteration in der Behandlung der Varikositas von Vena saphena magna und Vena saphena parva der chirurgischen Strippingoperation gleichwertig ist und ob dazu Langzeitergebnisse vorliegen, wurden die zahlreich existierenden Reviews herangezogen. Die Beantwortung erfolgte auf Health Evidence Network (HEN)
Niveau.
Inkludiert wurden nur Reviews ab 2004, da die Laserobliteration (EVLT) eine relativ neue Behandlung darstellt. Reviews zur Sklerotherapie versus Operation (OP) sowie zur Radiofrequenzablation (RFA) wurden aufgrund der Fragestellung nicht berücksichtigt, dies kann jedoch zu einer Verzerrung des Gesamtbildes führen, da die Sklerotherapie und die RFA weitere mögliche Behandlungsformen der Varikose darstellen. In einigen Reviews wird jedoch auf alle Verfahren eingegangen.
Reviews mit technischen Beschreibungen und solche, die konsekutiv die Behandlungsmöglichkeiten in Form eines Editorial listen, jedoch keine Vergleichsdaten (Evidenzen) enthalten, wurden nicht berücksichtigt, ferner solche in Französisch, Niederländisch und Dänisch (sie wurden nur gelesen, können aber nicht ausreichend übersetzt werden).
Zu den vorhandenen Reviews wurde ein Update an Einzelstudien gemacht, ein RCT mit Vergleich EVLT versus OP wurde gefunden und inkludiert. Generell ist die Methodik der Reviews schlecht (Mundy 2005, Lees 2007, Van den Boss 2008) bis gar nicht beschrieben (Teruya 2004, Kluner 2005, Nitecki 2006, Noppeney 2006, Pannier 2006, Stirling 2006). Ein systematischer Review ist in Arbeit (Cochrane
Protokoll; Eiffel et al.). Die inkludierten Studien sind unterschiedlicher Methodik (nicht nur RCTs - aufgrund der Fragestellung nicht immer möglich) und vielfach nicht nach Qualität bewertet.
Derzeit existieren keine kontrollierten Studien, welche die Effektivität der Laserbehandlung und die des saphenofemoralen Stripping vergleichen. Aus Evidenz niedrigeren Niveaus scheint die Laserbehandlung den meisten Patienten zu nutzen, jedenfalls kurzzeitig. Daten guter Qualität sind nicht verfügbar, um die Sicherheit der beiden Behandlungen gegenüberzustellen. (Mundy 2005).
Die derzeitigen Daten zu Sicherheit und Wirksamkeit scheinen die Nutzung der Lasertherapie zu unterstützen, aber Langzeitdaten sind noch ausständig. Keine RCTs, die Laser mit anderen Behandlungsmodalitäten für den Reflux der great saphenous vein (GSV) vergleichen, wurden bisher publiziert. (Lees 2007)
Van den Boss (2008) fasst zusammen, dass – obwohl Kosten-Effektivitätsstudien ausständig sind – EVLT wahrscheinlich kosteneffektiver sei, weil sie in kürzerer Zeit im ambulanten Setting durchgeführt werden kann.
Obwohl beide Behandlungen (OP und Laser, Anm.) anscheinend effektive Methoden zur Eliminierung des venösen Reflux der GSV sind, sind Lanzgzeitdaten notwendig bevor eine Prozedur als neuer Standard akzeptiert werden kann (Teruya 2004).
Kluner (2005) dokumentiert, dass eine endovasale Lasertherapie nur bei symptomatischer Insuffizienz der Vena saphena magna, parva oder der Venae accessoriae und als Alternative zum chirurgisch-operativen Vorgehen indiziert (Proebstle 2002; 2003) ist.
Nitecki (2006) fasst zusammen, dass die ersten Ergebnisse der Radiofrequenz- und Laserbehandlung sowie der Ultraschall gezielten Sklerotherapie vielversprechend seien, weil sie minimal invasiv sind und den Patienten eine raschere Rückkehr zu den täglichen Aktivitäten erlauben, sowie die postoperative Narbenbildung vermeiden. Keine dieser Therapien wurde bislang - in der Literatur – langzeitevaluiert, aber die Methoden wurden als weniger aggressiv und als effektiv im mittleren Beobachtungszeitraum dokumentiert. Sie müssen daher als immer noch im klinischen Erprobungsstadium befindlich gesehen werden und sollten daher nur von Chirurgen mit entsprechender Expertise angewandt werden.
Sowohl die Radiofrequenzobliteration (RFO) als auch die endovenöse Lasertherapie (EVLT) verzichten auf die Krossektomie und verlassen in diesem Punkt bisher anerkannte pathophysiologische Prinzipien. Die perioperative Komplikationsrate der EVLT ist niedrig. (Noppeney 2006) Pannier 2006 beschreibt, dass in den Monocenter Studien unterschiedliche Protokolle und unterschiedliche Laser Energie pro Zentimeter Vene (J/cm) verwendet wurden. Die Beobachtungszeit war bis zu zwei Jahre und zeigt eine weite Variation der Werte. Die mittlere Venenverschlußrate wurde mit 88-100% berichtet.
Stirling stellt alle drei Verfahrenstechniken gegenüber und berichtet zur Schaum- Sklerotherapie unmittelbare Erfolgsraten von 84-93,3% und zwei Rekanalisierungen nach 6 Monaten, sowie keinen weiteren nach 12 Monaten (Cabrera 2000). Die Radiofrequenzablation liefert Verschlussraten von 91% nach 1 Woche, 88,8% nach 6 Monaten, 86,2% nach einem, 84,2% nach zwei und 88,8% nach drei Jahren (Merchant 2005). Ein prospectiver RCT RFA versus Stripping zeigte nach zwei Jahren mindestens Gleichwertigkeit für die RFA zur OP und höhere Lebensqualität- Scores für die RFA Gruppe (Lurie 2005). Endovenöse Lasertherapie zeigte exzellente Resultate in den zeitigen Verschlussraten mit Verschlussraten von 97- 100%.
Darwood (RCT) vergleicht die Laserbehandlung (kontinuierlich oder schrittweise) mit der chirurgischen nach den Endpunkten Reflux und generelle Verbesserung. Die (vergleichbaren) Ergebnisse werden in der folgenden Tabelle kurz zusammengefasst, die raschere Rückkehr zu normalen Aktivitäten wird vom Autor als sozioökonomischer Vorteil betont. Zum Vergleich der Sklerotherapie gegen Sklerotherapie mit Laserobliteration ist eine Studie beim NHS HTA Institut laufend.