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Heidelberger Retina Tomographie (HRT)


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Glaukom (Grüner Star) ist eine Erkrankung des Sehnervs, bei der ein kontinuierlicher Verlust von Nervenfasern erfolgt, was am Sehnervenkopf bzw. an der Austrittsstelle des Sehnervs (Papille) bei fortgeschrittenem Krankheitsverlauf als zunehmende Aushöhlung (Exkavation) sichtbar wird. Als Folge entstehen charakteristische Gesichtsfeldausfälle (Skotome) und im Extremfall eine Erblindung des Auges. Als wichtigster Risikofaktor wird ein zu hoher Augeninnendruck angesehen.
Die Prävalenz des POWG (primäres Offenwinkelglaukom) beträgt in der Bevölkerung europäischer Herkunft ab dem 40. Lebensjahr 2,42 % (AWMF Leitlinien). Die Inzidenz des kindlichem Glaukom beträgt in den USA (Minnesota) 2,29 pro 100.000 Einwohner unter 20 Jahren über eine 40-Jahresperiode (Aponte et al. 2010).
Die Heidelberger Retina-Tomographie (HRT) ist ein Laser-gestütztes, bildgebendes Untersuchungsverfahren (Konfokale Lasermikroskopie) der Netzhaut. Es dient unter anderen der Glaukom-Früherkennung.
Ziel der Therapie des Glaukoms ist das Hintanhalten der Nervenschädigung durch medikamentöse Senkung des Augeninnendrucks oder durch operative Erweiterung eines zu engen Kammerwinkels zur Abflusserleichterung des Kammerwassers. Je früher die Diagnostik, desto weniger fortgeschritten ist die Nervenschädigung.
Zur Standarddiagnostik zählen neben der Anamnese die Inspektion der Augen, die Sehschärfenbestimmung, die Spaltlampenuntersuchung der vorderen und mittleren Augenabschnitte und die Tonometrie (Augendruckmessung). (AWMF Leitlinien).
Weiterführend sind die Untersuchung des zentralen Augenhintergrundes, die schwellenbestimmende Perimetrie (Gesichtsfeldmessung), ggf. kinetische Perimetrie, die Gonioskopie (Kammerwinkeluntersuchung), und die Tonometrie zu verschiedenen Tageszeiten. (AWMF Leitlinien).
Nicht routinemäßig einzusetzende, aber eventuell in bestimmten Fällen sinnvolle weitere Untersuchungen sind die Papillenfotografie1 zur Verlaufskontrolle, die Fotografie der retinalen (Retina = Netzhaut) Nervenfaserschicht, die Papillenmorphometrie (Formvermessung der Papille) zur Verlaufskontrolle, die Messung der zentralen Hornhautdicke. (AWMF Leitlinien).
Die klinische Relevanz zahlreicher weiterer Verfahren wird noch diskutiert, z.B. Nervenfaserpolarimetrie (GDx - Vermessung der Nervenfaserschicht), Optische Kohärenz Tomographie (OCT; Tomografie des Augenhintergrundes), Frequency-Doubling- Perimetry (FDT, Gesichtsfelduntersuchung), Blau-Gelb-Perimetrie (SWAP,genauere Gesichtsfeldmessung mit Lichtreiz). (AWMF Leitlinien).
Aktuelle Daten (Glaucoma Imaging Studie, HTA Bericht der University of York) legen nahe, dass die Perimetrie nicht durch HRT oder GDx (laser diagnostic glaucoma scanning system) ersetzt werden kann, da wenig Übereinstimmung bei den Ergebnissen der drei verglichenen Techniken herrscht. Eine Annahme dazu ist, dass die unterschiedlichen Methoden der Untersuchung jeweils andere Veränderungen bei verschiedenen Glaukomarten entdecken können, wofür jedoch weitere Forschung notwendig wäre.
Um HRT oder GDx als Anwendung der Telemedizin zu verwenden (also in Trennung der Untersuchung und der Auswertung bzw. Befundung) bieten beide Methoden zu wenig Information für den Befunder. Eine komplette Untersuchung eines Glaukompatienten erfordert auch eine stereokopische Untersuchung der Nerven mit wahrheitsgetreuer Farbwiedergebung. Diese Untersuchung ist notwendig um Veränderungen wie Blutungen oder Blässe am Netzhautnervenrand, beides sehr wichtige Entdeckungen bei Glaukom, sehen zu können. Derartige Alterationen können mit HRT oder GDx nicht erkannt werden.
Die Ergebnisse der Glaucoma Imaging Studie zeigen, dass trotz der digitalen Bildergebnisse guter Qualität bei HRT und bei GDx die Untersuchungsergebnisse wenig zu einer klinischen Glaukomdiagnose beitragen können, aber zusätzliche signifikante Kosten verursachen.
Aus Sicht der Evidenzstufen für diagnostische Anwendungen (nach Fryback) zeigen sich derzeit gute Ergebnisse für die HRT bei Stufe 1 und 2 (technische Qualität und diagnostische Genauigkeit), aber wenig überzeugende Hinweise auf den Stufen 3-6, für den diagnostischen oder therapeutischen Impact, den Patienten relevanten Nutzen und den Nutzen aus gesellschaftlicher Sicht.
Für eine Verlaufskontrolle mittels HRT bei Patienten mit bereits operiertem frühkindlichem Glaukom wurde keine Quelle gefunden. Das frühkindliche Glaukom ist selten und kann daher eine Ausnahmesituation bedingen. Entsprechende Gründe für die regelmäßige Kontrolle per HRT müssten individuell argumentiert werden und sind aus der Literatur vermutlich nur schwer bis gar nicht zu generieren.